緑区薬事センター | 横浜市の地域の皆様の医療に貢献いたします

入会届メールフォーム

入会届

横浜市緑区薬剤師会に入会をご希望の方は、
下記フォームより情報を送信してください。
(変更についても本フォームで兼ねております。)
管理薬剤の変更、経営者の変更の場合、退会届と入会届のセットで変更届けとなります
管理薬剤の変更等による入会には(変更の為)入会金は発生しません

変更による入会届のご入会の場合、コメントにその旨をご記載下さい

※当会に情報をお送りいただける場合はコチラのプライバシーポリシーご同意いただけたものとみなさせていただきます。


入会届

印刷用入会届は左のアイコンか右のダウンロードをクリック


入会届メールフォーム

氏名 (姓・名)*

氏名(フリガナ)*

全角カタカナ
入会希望日
生年月日*
性別

出身校*
卒業年度*
薬剤師番号*
自宅電話番号
自宅電話Fax

携帯電話番号
休日当番等の当番連絡に使用等(休日でも繋がる連絡先)
メールアドレス
無い場合は空欄
自宅郵便番号*
自宅住所*
店舗名*
個人の場合は無しと入力
店舗電話番号*
個人の場合は同上
店舗Fax番号*
個人の場合は同上
店舗住所*

郵便番号 :
都道府県 :
市区町村 :
番地建物 :


店舗住所(個人の場合は自宅)
URL*
ホームページURL。無い場合はそのまま
店舗メールアドレス*

※確認のためもう一度入力してください
法人名
店舗名と法人名が異なる場合に入力
法人電話番号
店舗電話番号と異なる場合に入力
業務種別

業務種別を選択
事業内容

事業内容を選択
店休日
薬剤師区分

薬剤師区分を選択
加入状況

加入状況を選択
休日診に出勤

できる場合、保険薬剤師登録票と薬剤師免許証のコピー提出
夜間診に出勤

できる場合、保険薬剤師登録票と薬剤師免許証のコピー提出(横浜市薬剤師会入会)
学校薬剤師

学校に空きが出た場合(市立校の場合横浜市薬剤師会入会、県立校の場合神奈川県薬剤師会入会)
電磁的方法による書面の交付
ホームページが見れない等、郵送など紙の書類しか受け取る手段がない場合は承諾しない
コメント

powered by Quick Homepage Maker 5.3
based on PukiWiki 1.4.7 License is GPL. QHM

最新の更新 RSS  Valid XHTML 1.0 Transitional